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| （フリガナ） お名前 |
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| お電話番号 | − − |
| 商品番号と個数をご記入ください | |||
| 商品番号 | 商品名 | 個数 | |
| 例 | 袋帯-1 | 袋帯 | 1点 |
| 1 | - | . | 点 |
| 2 | - | . | 点 |
| 3 | - | . | 点 |
| 4 | - | . | 点 |
| 5 | - | . | 点 |
| 6 | - | . | 点 |
| 7 | - | . | 点 |
| 8 | - | . | 点 |
| 9 | - | . | 点 |
| 10 | - | . | 点 |
| 代金お支払い方法（銀行・郵便振替は前払いとなっております。） | |
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